受診科 | 領収書No. | 発行日 | 費用区分 | 負担割合 | 本・家 | 区分 | |
内科 | 外来 | 0041 | 平成21年4月17日 | 06 | 30% | 本人 | − |
保険 | 初・再診料 | 入院料等 | 医学管理等 | 在宅医療 | 検 査 | 画像診断 | 投 薬 | 注 射 |
273点 | − | − | − | − | − | 68点 | 107点 | |
リハビリテーション | 精神科専門療法 | 処 置 | 手 術 | 麻 酔 | 放射線治療 | 病理診断 | − | |
− | − | − | − | − | − | − | − | |
食事療養費 | 生活療養 | − | − | − | − | − | − | |
− | − | − | − | − | − | − | − |
保険外 負担 |
選定療養等 | その他 |
− | 2000円 | |
(内訳) | (内訳) その他 |
保 険 | 保険(食事・生活) | 保険外負担 | |
合計 | 4480円 | − | 2000円 |
負担額 | 1340円 | − | 2000円 |
領収額合計 | 3340円 |
受診科 | 領収書No. | 発行日 | 費用区分 | 負担割合 | 本・家 | 区分 | |
内科 | 入院 | 0005 | 平成21年4月23日 | 06 | 30% | 本人 | − |
保険 | 初・再診料 | 入院料等 | 医学管理等 | 在宅医療 | 検 査 | 画像診断 | 投 薬 | 注 射 |
14112点 | 325点 | − | 856点 | 275点 | 77点 | 1833点 | ||
リハビリテーション | 精神科専門療法 | 処 置 | 手 術 | 麻 酔 | 放射線治療 | 病理診断 | − | |
− | − | 10点 | − | − | − | − | − | |
食事療養費 | 生活療養 | − | − | − | − | − | − | |
7930円 | − | − | − | − | − | − | − |
保険外 負担 |
選定療養等 | その他 |
− | 430円 | |
(内訳) | (内訳) その他 |
保 険 | 保険(食事・生活) | 保険外負担 | |
合計 | 174880円 | 7930円 | 430円 |
負担額 | 52460円 | 3120円 | 430円 |
領収額合計 | 56010円 |
レンタル用品利用領収書 | ||
**病院405号室 | ||
様 | ||
ご利用期間 | H21年4月18日から H21年4月23日まで |
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内 訳 |
Aタイプ | 円 × 日 = |
Bタイプ | 円 × 日 = | |
Cタイプ | 685 円 × 5 日 = 3,425 | |
私物選択 | 円 × 日 = | |
消費税 | ||
ご請求金額 | 3425円 |